ZABURZENIA SYSTEMU WYKONAWCZEGO – WYZWANIE DLA REHABILITACJI
wykład prof. Joanny Seniów, Pracownia Neuropsychologii Klinicznej II Kliniki Neurologicznej
Funkcje wykonawcze – co to?
Termin wykonawczy (executive) oznacza nadzorczy wyższego rzędu (który kieruje działaniami człowieka).
Funkcje wykonawcze to centralne, ponadmodalne funkcje mózgu, które nadrzędnie kontrolują inne poznawcze i behawioralne zdolności; (Baddeley, 1998; Cicerone, 2002; Yody et al., 2000)
Działanie funkcji wykonawczych jest szczególnie ważne wtedy, gdy człowiek działa w nierutynowych sytuacjach (nowych, konfliktowych, złożonych zadaniach) lub w sytuacjach rutynowych, ale w których potrzebna jest szczególna samoaktywacja, aby zoptymalizować skuteczność zachowania. (Godefroy et al., 2018)
Znaczenie systemu wykonawczego w zachowaniach codziennych
Funkcje wykonawcze są wiodące dla skuteczności i dostosowania różnych zachowań i działań codziennych m.in. komunikacji językowej, podejmowania decyzji i rozwiązywania problemów , rozumienia i działania społecznego itp., pełniąc rolę swoistego „dyrygenta”.
System wykonawczy (zbiór funkcji centralnie nadzorujących)
Odpowiada za:
- formułowanie celu zachowania złożonego i przewidywanie jego skutków
- jego planowanie, organizację i realizację
- świadome monitorowanie i kontrolowanie
- koordynowania wielu aspektów zachowania (poznawczych i emocjonalnych)
Zdolności te – warunek samodzielności i kreatywności jednostki (Lezak et al., 2004)
Poznawcze domeny systemu wykonawczego
- uwaga – selektywność, podtrzymywanie, podzielność, przerzutność
- zdolność hamowania zachowań popędowych, impulsywnych, stereotypowych, nieodpowiednich społecznie
- pamięć operacyjna – utrzymywanie w pamięci wybranej informacji na czas jej przetwarzania (aktualnie dopływającej oraz selektywnie odzyskiwanej z pamięci długoterminowej)
- elastyczność poznawcza – zdolność szybkich zmian nastawienia
- myślenie – zdolność abstrahowania, uogólniania, wnioskowania
- społeczne poznanie – rozumienie uczuć i intencji innych, rozumienie reguł społecznych
Pozapoznawcze domeny systemu wykonawczego
- napęd i motywacja do działania (zaburzenie: np. apatia, rozhamowanie, nadaktywność bezcelowa)
- empatia (np. zobojętnienie, nieczułość, egocentryzm)
- emocje/uczucia (np. nieadekwatność rodzaju i natężenia reakcji emocjonalnych
- nastrój (np. zmienność, niedostosowanie, drażliwość, obniżenie )
- kontrola zachowań popędowych (np. seksualnych, żywieniowych)
Podczas złożonych zachowań /działań celowych niezbędna jest integracja pracy wielu obszarów mózgu (zróżnicowanych zależnie od typu realizowanej czynności), ale zawsze pod nadzorem systemów przedczołowych.
Choroby mózgu powodujące dysfunkcje wykonawcze
Różne choroby dotyczące lokalizacyjnie płatów czołowych i ich połączeń korowo-podkorowych mogą zaburzać system wykonawczy. Najczęstsze to:
- udary i inne choroby naczyniowe
- urazy
- guzy
- choroby zapalne (np. wirusowe, autoimmunologiczne )
- choroby neurodegeneracyjne
Rehabilitacja neuropsychologiczna
Terapia chorych dorosłych z dysfunkcjami wykonawczymi jest trudnym wyzwaniem, bowiem aktualnie nie ma ustalonych jej jednoznacznych standardów, opartych na określonych teoriach i dowodach naukowych.
Najwięcej danych o skuteczności takiej terapii dotyczy schorzeń nabytych, ale niepostępujących (np. uraz, udar). (Cicerone, 2002)
Istnieją różne podejścia do rehabilitacji (np. bezpośredni trening funkcji poznawczych, modulacja neurofizjologiczna, usprawnianie poprzez kompensowanie deficytów itd.).
Jednym z nich jest tzw. podejście behawioralne (behavioural approach), szczególnie zalecane dla chorych z dysfunkcjami wykonawczymi. (Wilson et al., 2009)
Behawioralne podejście do rehabilitacji to usprawnianie umiejętności ważnych w codzienności po to, aby w naturalnym środowisku zachowanie chorego było maksymalnie adaptacyjne, prospołeczne i umożliwiające samodzielność.
Jest to warunek powrotu chorego do aktywności zawodowej, utrzymywania dobrych relacji z bliskimi i szerszym gronem społecznym, z akceptacją i poszanowaniem.
Do tego celu dochodzi się w długotrwałym „procesie klinicznym” poprzez ujawnianie i uświadamianie choremu deficytów chorobowych (a także zdolności zachowanych), realizowanie specyficznego, indywidualnego programu terapeutycznego nastawionego na zmniejszanie trudności i uczenie nowych umiejętności, przy stałym wsparciu psychologicznym podtrzymującym motywację do leczenia.
Tworzenie i realizacja planu rehabilitacji wymaga:
- wyjściowej, szczegółowej diagnostyki neuropsychologicznej (w przypadku dysfunkcji wykonawczych jest ona złożona, wymagająca kompetencji),
- uwzględnienia akceptacji przez chorego proponowanego programu, jego zainteresowań oraz cech demograficzno-psychologicznych,
- monitorowania procesu terapii i – w zależności od uzyskiwanych efektów – elastycznego zmieniania postępowania i cząstkowych celów.
Oprócz monitorowania przez terapeutę zmian w zachowaniu chorego, on sam powinien być uwrażliwiany i usprawniany w zakresie samokontroli swych reakcji i działań (częsty objaw anozognozja, tzn. ograniczenie samoświadomości zaburzeń).
Dlatego podczas procesu rehabilitacji ważne jest podawanie choremu informacji zwrotnych oceniających poprawność i skuteczność jego zachowań.
Zalecenia przy umiarkowanych i lżejszych zaburzeniach wykonawczych
Wprowadzanie do programu rehabilitacji ćwiczeń imitujących sytuacje codzienne ważne dla usamodzielnienia chorego;
tu: możliwe i zalecane wprowadzanie ćwiczeń wspieranych komputerowo (z filmami, zdjęciami, rysunkami itd.) przydatnych w modelowaniu zachowań i działań złożonych, optymalizujących podejmowanie decyzji w różnych sytuacjach społecznych, konfliktowych oraz rozwiązywanie problemów nowych, nietypowych.
Rehabilitacja wspierana komputerowo
Aby ułatwić neuropsychologowi zawodowe prowadzenie rehabilitacji powinien on – poza kreatywnością własną – dysponować obszerną bazą ćwiczeń, z której może wybierać i dopasowywać je do indywidualnych potrzeb chorego.
W tym celu od wielu lat tworzone są terapeutyczne programy komputerowe, oparte na scenariuszach tworzonych „przez neuropsychologów dla neuropsychologów”, np. RehaCom, CogniPlus, AfaSystem.
Członkowie Pracowni Neuropsychologii Klinicznej z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, we współpracy z informatykami z firmy „Harpo” przygotowali nową aplikację ExeSystem do wspomagania procesu rehabilitacji dorosłych chorych z dominującymi dysfunkcjami wykonawczymi w wyniku uszkodzenia mózgu.
Ćwiczenia dotyczą istotnych codziennych zachowań i działań, a podczas ich realizacji angażowane są (i usprawniane) wiodące zdolności wykonawcze:
- umiejętność hamowania zachowań impulsywnych i stereotypowych
- różne formy uwagi
- pamięć operacyjna
- podejmowanie decyzji i rozwiązywanie nowych problemów
- dostrzeganie i rozumienie społecznego kontekstu sytuacji
- uczenie się strategii optymalnego zapamiętywania.
Z przeglądu piśmiennictwa tematu…
Wzrasta liczba doniesień, iż program treningowy usprawniający samoświadomość, wgląd i społeczne poznanie, a także różne poznawcze zdolności systemu wykonawczego daje pozytywne i trwałe rezultaty.
Tym niemniej, niezbędne jest dalsze poszukiwanie i rozszerzanie skutecznych metod rehabilitacji omawianej grupy chorych, z potwierdzaniem ich efektów w klinicznych w badaniach eksperymentalnych
ExeSystem – oprócz terapii – może być wykorzystywany w projektach naukowych dotyczących rehabilitacji neuropsychologicznej.
Piśmiennictwo (wybrane)
1.Cicerone K, Golgin Y, Ganci K, Rosenbaum A, Wethe J et al. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Arch Phys Med Reh., 2019, 100: 1515 – 1533.
2. Godefroy O., Martinaud O., Narme P et al. Dysexecutive disorders and their diagnosis: A position paper. Science Direct, 2018: 322-335.
3. Fuster JM. Overview of prefrontal functions the temporal organization of action. W: The prefrontal cortex. London: Academic Press, 2008: 333 – 385.
4. Wilson B., Herbert C., Shiel A. Behavioural Approach in Neuropsychological Rehabilitation. Hove & New York, Psychology Press, 2009: 7-18.
5. Polanowska KE, Iwański S, Leśniak MM, Seniów J. Computer-assisted training of executive functions in adult patients with non-progressive acquired brain damage – a pilot study on efficacy of a new therapeutic application. Appl Neuropsychol Adult. 2022 Aug 24:1-12. DOI: 10.1080/23279095.2022.2114354. Epub ahead of print. PMID: 36002035.
6. Iwański S., Seniów J. The ExeSystem Computer Program in the Rehabilitation of Adult Neurological Patients with Executive Dysfunctions. Med Rehabil 2022; 26(1): 52-58. DOI: 10.5604/01.3001.0015.7727.